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mutuelle sante Une mutuelle pour quoi faire?
En conséquence de l'important déficit existant dans les caisses de l'assurance maladie d'Etat (le fameux "trou de la sécu") et qui va en augmentant d'année en année, la prise en charge des soins va parallèlement en diminuant.
A des prestations de l'assurance maladie de plus en plus réduites s'ajoute une augmentation progressive du tarif des consultations et du nombre de médicaments qui ne sont plus remboursés. Après remboursement des frais médicaux, la partie des dépenses à charge du particulier, le ticket modérateur, est de plus en plus importante. Sans couverture adaptée, vos dépenses de santé peuvent alors coûter très cher et dans certains cas se révéler être un gouffre financier.

Afin de faire face au risque de se retrouver dans l'impossibilité de régler des factures de santé astronomiques, il est judicieux de contracter une couverture supplémentaire afin de bénéficier du remboursement total ou partiel du ticket modérateur.
Il existe deux solutions: l'assurance santé ou la mutuelle santé.

A retenir


Quelles différences entre la mutuelle et l'assurance santé?
• Les deux organismes ont le même rôle, couvrir les frais du ticket modérateur.
• L'assurance santé a pour but de faire des bénéfices qui seront partagés entre les actionnaires, la mutuelle est à but non lucratif et en cas de bénéfices, ils sont redistribués aux adhérents.
• La mutuelle est régie par le Code de la mutualité. Elle ne peut demander de questionnaire médical comme condition préalable, chose que la plupart des compagnies d'assurance exigent avant signature du contrat.
• La mutuelle comme l'assurance sont contrôlées par l'Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM)


Comment choisir?

La fourchette des tarifs est assez large, n'hésitez pas à comparer scrupuleusement les devis. Mais avant tout vous devez déterminer vos besoins afin de cibler le type de complémentaire qui vous convient le mieux.




Exemples pratiques



Faites un bilan familial afin d'estimer les besoins annuels concernant:
• Les soins dentaires
• Les frais d'optique (lunettes ou lentilles)
• Le coût des visites chez le médecin (généraliste et spécialiste)
• L'âge des candidats à l'assurance (certains prestataires proposent des tarifs qui augmentent avec l'âge)
• Les dépassements d'honoraires des médecins fréquemment consultés (important pour choisir le taux de remboursement du ticket modérateur)
• Le coût des dépenses pharmaceutiques
• Les soins complémentaires: psychologue, kiné, ostéopathe…
• Hospitalisation: ici les besoins sont plus difficiles à évaluer et le prévisionnel est plus problématique, c'est pourquoi vous devrez vérifier auprès de la mutuelle un certain nombre de critères concernant une éventuelle hospitalisation. Ils seront évoqués plus loin.


Les critères à vérifier et à comparer

• Le taux de remboursement
Une consultation chez le médecin est remboursée à 70% par la sécurité sociale (à hauteur de 22 € la visite, tarif conventionné) moins 1 € légal non-remboursable. La complémentaire est donc supposée couvrir les 30% restants.

Le saviez-vous ?



Quand une mutuelle propose une couverture de 100% du ticket modérateur, cela ne veut pas dire qu'elle vous remboursera 100% de la somme totale du ticket modérateur mais 100% du ticket modérateur dans les limites du tarif conventionné. En cas de dépassement d'honoraires, il est donc conseillé de choisir un taux plus élevé (il varie de 100 à 700%).



• Le questionnaire de santé Il n'est pas obligatoire dans les mutuelles, mais on peut vous le demander. Si vous souffrez de conditions médicales préexistantes (comme une maladie chronique), cela peut vous pénaliser au niveau de la prise en charge. Par contre, en cas d'une santé à toute épreuve, cela peut vous avantager au niveau des tarifs. En général, il est plutôt conseillé d'éviter le questionnaire, il peut se révéler très limitant et restrictif au niveau des remboursements par la suite.
• Les délais de carence
C'est un critère très important dans le choix d'une mutuelle. En effet, il s'agit de la période pendant laquelle la mutuelle ne prend pas en charge les frais de santé et où vous ne serez par conséquent remboursé pour aucun soin. Elle va de la signature du contrat au début de la prise en charge effective. Elle varie selon les mutuelles, souvent entre 3 et 6 mois, parfois jusqu'à 9 mois pour les assurances maternité.
• Le tiers payant Cette clause vous permet d'éviter d'avoir à avancer les sommes qui restent à votre charge après déduction des frais couverts par la Sécu. Cette pratique est proposée par la grande majorité des mutuelles en ce qui concerne l'achat de médicaments, mais plus rarement en cas d'hospitalisation, analyses, radios etc.
• Les délais de remboursement Les délais prévus par la mutuelle pour vous rembourser les soins et visites.
• L'hospitalisation
Vérifiez si la mutuelle prend en charge:
- Le forfait hospitalier (votre participation aux frais d'hospitalisation non pris en charge par la Sécu).
- Les frais de chambre particulière.
- Les dépassements d'honoraires (en cas de clinique privée)
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A savoir



- Les frais d'hospitalisation peuvent être lourds, vérifiez que vous ne devrez pas attendre une trop longue période pour être remboursés.
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• Les soins complémentaires Vérifiez bien les taux de remboursement de soins dont la prise en charge par la Sécu est minime, comme les soins dentaires et l'optique, afin de vous assurer de la meilleure couverture possible.




Exemples pratiques


Plus le taux de remboursement de la mutuelle est élevé et plus il couvre les dépassements d'honoraires. Il vous est donc impératif de déterminer l'importance des dépassements avant de choisir le taux qui vous convient.
Si vous avez effectué une visite tarifiée 50 €, la Sécurité Sociale vous remboursé 70% du tarif conventionné (soit 15,4 € moins l'euro légal = 14,4 €). Le ticket modérateur est donc de 50-14,4= 35,6€.
Une mutuelle qui propose 100% vous remboursera la différence entre ce qui vous a été remboursé par la Sécu et ce qu'il vous reste à payer sur la base du tarif conventionné: 22 – 14,4 – 1 = 6,6 €.
Dans le même cas de figure mais avec une couverture du ticket modérateur à 300%, la mutuelle couvre 300% de 22 €, soit un tarif de 66 € autorisé par visite.
Donc après le remboursement de la Sécu (14,4 €) il vous reste à payer 50-14,4=35,6 €, somme qui sera dans ce cas-là entièrement couverte par la mutuelle (à l'exception de l'euro légal non-remboursable).
Soyez vigilants avec les taux remboursement dans le domaine dentaire et optique, les tarifs de remboursement de la Sécu étant particulièrement bas, même un taux à 600% proposé par la mutuelle peut s'avérer décevant.



FAQ

Je viens d'être embauché dans une entreprise où tous les employés cotisent à la même mutuelle. Quelle sont les avantages de la mutuelle d'entreprise?
Il existe deux sortes de mutuelles d'entreprise: optionnelle ou obligatoire. Quand elle est obligatoire, votre adhésion se fait parallèlement à la signature du contrat de travail. Vous devrez résilier votre mutuelle individuelle, car la loi interdit d'appartenir à deux mutuelles. Ce type de mutuelle vous permet de bénéficier de certains avantages:
• Au niveau fiscal, les cotisations sont déductibles du salaire brut imposable
• La cotisation est souvent moins coûteuse qu'une cotisation individuelle
• la couverture peut être étendue au conjoint et aux enfants


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